국내 의료 데이터 인센티브 지급 사례

1. 개요

 

ㅇ 보건의료 데이터 제공에 대한 대가로 인센티브를 지급하는 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가, 진료의료·회송 중계시스템, 신포괄수가 지불제도 시범사업, 난임 시술 의료기관 평가, 일차의료 만성질환관리 시범사업과 한국보건의료정보원의 전자의무기록시스템 인증제, 전자의무기록 표준화 지원사업, 진료정보교류 사업을 사례 조사 대상으로 선정함

 

ㅇ 동일한 기관에서 사업을 수행하더라도 사업 별로 다른 형태로 인센티브(인프라 구축 비용/수수료)를 지원함

 

[국내 인센티브 지급 현황]

구분	건강보험심사평가원					한국보건의료정보원
	요양급여 적정성 평가	진료의료 회송 중계 시스템	신포괄수가 지불제도 시범사업	난임 시술 의료기관 평가	일차의료 만성질환 관리	전자의무 기록 인증제 (‘21년 6월 보고서 기준)	전자의무 기록 표준화 지원사업	진료정보 교류 사업
지원형태	행정비용	수가	수가	행정비용	수가	행정비용	정부지원금	정부지원금
인프라 구축비용	일정금액 지급	환자 수 비례 지급	환자 수 비례 지급	일정금액 지급	N/A	일정금액 지급	일정금액 지급	일정금액 지급
수수료 (정보제공 및 유지보수)	업무량 비례 지급			업무량 비례 지급	환자 수 비례 지급	환자 수 비례 지급	N/A	N/A

 

ㅇ 국내에서 지급하는 인센티브의 형태는 크게 행정비용 지원, 수가 지급 형태로 나누어 짐

 

- 행정비용 지원 형태는 인프라 구축을 위한 투자 비용을 일정 금액으로 일시에 보상하여 주고, 인프라 및 데이터 관리 비용, 자료 제출 비용 등은 업무량(환자 수)에 따라 지급함. 사례로는 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가, 난임 시술 의료기관 평가 사업과 현재 연구 중인 한국보건의료정보원의 전자의무기록시스템 인증제도 등이 있음

 

- 수가 지급 형태는 인프라 구축을 위한 투자 비용을 별도로 지급하지 않고 인프라 및 데이터 관리 비용, 자료 제출 비용 등과 합산하여 기본 수가에 일정 비율을 가산하는 형태로 환자 수에 따라 추가 수가를 지급함. 사례로는 건강보험심사평가원의 신포괄수가 지불제도 시범사업, 진료의료·회송 중계시스템과 일차의료 만성질환관리 시범사업 등이 있음

 

[국내 인센티브 지급 사례]

구분		행정비용 지원 형태	수가 지급 형태
주요 사례		요양급여 적정성 평가 건강보험심사평가원	신포괄수가 지불제도 시범사업 건강보험심사평가원
사례 개요		요양급여 적정성 평가 시 행정자료*만으로 자료 수집이 불가능한 경우 요양기관에게 별도 조사표 수취 *행정자료 : 진료비 청구자료, 요양기관 현황 자료, 행정안전부의 사망자료	신포괄수가 지불 여부를 평가하기 위하여 필요한 자료를 3종의 표준서식 형태로 e-Form 시스템을 통해 수취
수집 정보		조사표 ①환자 기본 정보, ②평가 대상 선정을 위한 정보, ③과거 진료 이력, ④임상 정보(검사, 시·수술 등), ⑤진료 결과 정보(합병증 발생 등)	심사평가정보 표준서식 ① 퇴원요약자료(필수) : 환자기본정보, 진료정보, 퇴원정보 ② 의료의 질 향상을 위한 점검표 : 수술 전, 입원 중, 퇴원 전 진료의 점검사항 ③ 입원 진료비 계산서·영수증
수집 방법		수기제출(웹) or EMR 연계	수기제출(웹) or EMR 연계
인프라 구축비용	지급 조건	항목별 10문항 이상 EMR 자동연계 시 최초 1회 지급	N/A
	지급 금액	50만원	N/A
수수료	지급 조건	수집된 정보의 신뢰도 점검을 거쳐 정합성이 검증된 경우 지급	진료비 청구명세서 제출 시 3종의 표준 서식 추가 제출하는 경우 제출한 자료의 양과 정확성 등에 따라 수가 가산
	지급 금액	Max(총 지급액*, 최저보상금) *총 지급액 = 자료제출 비용 + 인센티브 ① 자료제출 비용: 조사표에 건당 단가 곱하여 산출 ② 인센티브: 기한 내 제출 시 10% 가산 ③ 최저보상금: 평가 항목별 최저 5만원 보상 * 요양기관 당 평균 1,429,000원 지급 (2020년 기준)	포괄수가 + 비포괄수가 + 가산수가 ① 포괄수가: 기준수가 + 일당수가 ② 비포괄수가: 항목별로 행위별수가의 100%(행위) 및 80%(약제ㆍ치료재료) 산정 ③ 가산수가: 기관별로 부여된 가산항목 비율 (0.5~5%)의 합을 포괄수가에 곱하여 산정 (2020년 기준) - 참여 6%, 효율성 5%, 효과성 10%, 공공성 9%, 의료의 질 2%, 비급여 관리 5%
유사 사례		① 난임 시술 의료기관 평가 (건강보험심사평가원) ② 전자의무기록시스템 인증제도 - 진행 중 (한국보건의료정보원)	① 진료의료·회송 중계시스템 (건강보험심사평가원) ② 일차의료 만성질환관리 시범사업 (건강보험심사평가원)

 

2. 전자의무기록시스템 인증제 수가 제도

 

ㅇ 이 사례들 중 보건의료 마이데이터 법·제도 분과위원이신 박하영 연구소장님(前 서울대학교 교수)께서 2021년 6월에 완료된 전자의무기록시스템 인증제도 로드맵 수립 용역을 수행하시며 앞서 정리한 국내외 인센티브 지급 사례를 기반으로 개발하신 인증제 수가 제도를 살펴보는 것이 의미가 있다고 생각함

 

ㅇ 인센티브를 지급하는 방법에 있어서 가장 차이를 보이는 부분은 인프라 구축 비용 부분임. 업무량과 무관하게 일정금액으로 투자비를 보상해 주는 방법과 업무량에 연동하여 수가 형태로 보상해 주는 방법이 있음

 

- 환자 수와 무관하게 일시금으로 투자비를 보상해 주는 경우 환자 수가 적은 의료기관에도 일정 수준의 투자비 보상이 가능하고, 한시적 제도 운영이 가능해 건강보험 재정에 지속적인 부담을 주지 않는 다는 장점이 있으나, 한시적으로 제도 시행 시 의료기관 의료정보 인프라의 지속적 관리가 불확실하다는 단점이 있음

 

- 환자 수에 연동하여 수가 형태로 보상해 주는 경우 건강보험 수가 제도의 틀 속에 정착할 경우 건강보험 재정을 활용하여 지속적인 제도 운영이 가능하고, 의료기관 의료정보 인프라의 지속적인 관리가 가능하다는 장점이 있으나, 환자 수가 적은 의료기관은 과소 보상하고 환자 수가 많은 의료기관은 과대 보상을 하는 등 고정비 성격의 투자 비용에 대한 적절한 보상 불가할 수 있는 가능성이 있다는 단점이 있음

 

ㅇ 전자의무기록시스템 인증제도 로드맵 수립 용역 최종보고서에 따르면 대부분의 인프라 구축 비용은 환자의 수 또는 사용자의 수에 비례해서 증감하지 않는 고정비 성격을 갖는 비용이었음

 

- 일부 소프트웨어 사용료가 사용자 수에 비례하여 책정되기도 하나 전체적인 비용 규모로 볼 때 그 비중이 크지 않음

 

[인프라 구축 비용 항목 조사]

단계	항목 및 세부 항목
인증 준비단계	장비 구입비	전산장비
		기타장비
	소프트웨어 개발 및 구입비	소프트웨어 개발비
		소프트웨어 구입비
		기타 개발비용
	기타 비용
인증단계	인건비
	관리비	심사비
		기타 관리비
	기타비용
사용 및 유지단계	운영인건비
	운영관리비	소프트웨어 사용료
		기타 관리비

 

ㅇ 전자의무기록시스템 인증제 수가 제도 연구에서는 의료정보 인프라 구축을 위한 의료기관의 투자를 보상하기 위해서 인센티브를 지급하는 시한부의 시범사업과 구축된 의료정보 인프라를 유지보수하고 의료체계의 질과 효율성을 개선하기 위한 의료기관의 노력을 보상하기 위해서 환자 대상의 수가를 지급하는 본 사업으로 구성하는 수가 제도를 제안함

 

- 의료기관들이 신속히 시범사업에 참여할 경우 인프라 투자 비용을 일시금 형식으로 보상받을 수 있으나 그렇지 않고 본 사업이 시행될 때까지 참여하지 않는 경우 인프라 투자 비용을 보상 받을 수 있는 기회를 축소/상실하게 설계함으로써 의료기관의 신속한 사업 참여 동기를 부여함

 

[전자의무기록시스템 인증제 수가 제도]

구분	시범사업	본사업
지급 방법	일정금액 지급 의료정보 인프라 구축 비용 일정 금액 보상	수가 지급 의료정보 관리료 수가 지급 or 요양급여비 일정 비율 가산
지급 내용	의료정보 인프라 구축을 위한 의료기관의 투자 보상 - 사업 첫 해에 많은 의료기관들이 참여할 수 있도록 낮은 수준의 충족 조건으로 시작해 점차 조건을 강화 - 본사업 출범 시 종료 - 신속히 시범사업에 참여하지 않는 경우 인프라 투자 비용 보상 기회를 축소/상실시킴으로써 의료 기관의 신속한 사업 참여 동기 부여	구축된 의료정보 인프라 유지보수, 의료체계의 질과 효율성 개선에 대한 보상 - 전자의무기록 인증제와 정책 변수를 분리하여 운영 - 다양한 정책 변수를 유연하게 수용하기 위한 목적 - 미국 Medicare/Medicaid HER 인센티브 의료인 대상 3단계 프로그램 참조
지급 조건	[필수] - 제품인증: 의료기관이 인증된 전자의무기록 제품을 일정 기간 이상 사용함을 의미 - 사용인증: 의료기관이 수가를 받기 위해서 충족시켜야 하는 조건 (미국 Medicare/Medicaid EHR 인센티브 프로그램의 Meaningful Use 지표와 유사) [추가] - 정책사업참여: ①마이헬스웨이 사업(의료정보정책과) 참여 ②중증환자 진료집중 지원사업(건강보험급여과) 참여 → 지급 조건 및 지표 선정은 매년 개정	[필수] - 제품인증: 의료기관이 인증된 전자의무기록 제품을 일정 기간 이상 사용함을 의미 - 사용인증: 의료기관이 수가를 받기 위해서 충족시켜야 하는 조건 (미국 Medicare/Medicaid EHR 인센티브 프로그램의 Meaningful Use 지표와 유사) [추가] - 정책사업참여: ①마이헬스웨이 사업 참여, ②만성질환 관리사업 참여, ③심평원 e-Form 사업 참여, ④진료비 고가도 지표 등 → 평가 점수 수준에 따라 수가 차별화하는 모델 적용 (미국 Medicare/Medicaid EHR 인센티브 의료인 대상 3단계 프로그램 참조)
지급 금액	기본 수가 + 추가(가산) 수가 의료기관 규모 및 유형별로 차등 지급	의료정보 관리료 수가 + 진료비 총액 가산 평가 점수에 따라 수가/가산 수준 차등
재원	건정심 승인을 통한 건강보험 재원 활용 정책 변수 관련 수가는 해당 사업 관련 예산 사용 가능	건정심 승인을 통한 건강보험 재원 활용 정책 변수 관련 수가는 해당 사업 관련 예산 사용 가능
심사 주기	연 1회 or 2회 수행	연 1회 수행

 

[다음글 : 요양급여 적정성 평가]

요양급여 적정성 평가