미국 - Blue Button

ㅇ (의료보험체계) 기본적으로 일반적인 보험처럼 개인이 알아서 민간 보험회사에서 제공되는 의료보험에 가입하고 그에 따라 의료행위에 대한 보험 서비스를 받는 민간보험방식이나, 오바마 케어 이후 고령자나 사회취약층 등을 위한 국가가 전 국민을 대상으로 한 의료보험에 강제 가입시켜 국민과 고용주, 정부가 보험료를 분담하는 사회보험방식을 도입함

 

ㅇ (배경 및 목적) 미국은 국내총생산 (GDP) 대비 의료비의 지출 %가 세계적으로 가장 높으나 의료 의 질 문제 또한 지속적으로 대두되고 있어서 의료의 질 과 효율성을 개선하기 위한 방안들을 오랜 기간 모색해 왔음

 

- 이 같은 문제의 해결전략 중의 하나가 정보기술을 활용한 의료의 질과 효율성 개선이나 낮은 EMR 보급 등으로 진척이 없었음

 

- 2008년 경제위기 타개를 위한 대규모 재정정책 시행을 기회로 이 예산을 이용해서 의무기록을 전자화하고, 전자화된 정보를 이용하여 의료의 질과 효율성 개선하기 위한 노력에 인센티브를 지급함

 

ㅇ (자금조달) 정부 재정으로 270억 달러 가량의 예산을 조달함

 

ㅇ (인센티브) 단계별로 제시하는 조건에 따라 이를 충족시킨 의료진과 의료기관에 인센티브를 지불함

 

- 초기에는 전자의무기록 사용을 확산시키기 위한 조건들을 제시함

 

- 후기에는 보급된 전자의무기록을 기반으로 보건의료정보교류를 확산하고, 질 평가 등 성과연동 (Value 또는 Performance based) 지불에 사용되는 조건들을 제시함

 

- 단계적 실행 과정에서 적극적인 이해관계자 의견 수렴을 통해 현실적으로 실행가능한 제도로 완성하기 위해 여러 차례 인센티브 구조를 수정보완함

 

[전자의무기록의 의미 있는 사용의 제도 적용 단계]

 

 

ㅇ 1단계 프로그램은 기본적으로 의료기관이나 의료인들이 인증된 EHR 프로그램을 사용하고(제품인증), 이들 제품을 환자 진료의 질 향상을 위해 의미있게 사용함(Meaningful Use, MU)을 평가하기 위한 지표 기준을 충족했을 때(사용인증), 정해진 방식에 따라 결정된 일정 금액을 지급하였음.

 

- 2011년부터 시작된 전자의무기록의 의미 있는 사용은 의료진 및 의료기관들이 인증을 받은 전자의무기록(Certified Electronic Health Record Technology, CEHRT)을 채택하여 업그레이드하고, 정보 처리의 상호운용성(Interoperability)을 높이기 위한 목적으로 도입됨

 

- 전자의무기록의 의미 있는 사용을 달성한 의료제공자들에게 지급하고자 하였던 인센티브의 총 규모는 약 270억 달러에 달하였고, 개별 의료진은 매년 메디케어를 통해 최대 44,000달러, 메디케이드를 통해 최대 63,750달러를 인센티브로 받을 수 있었음. 전자의무기록의 의미 있는 사용 프로그램은 처음에는 3단계로 구성되어 있었음

 

- 전자의무기록의 의미 있는 사용의 대상은 크게 자격을 갖춘 의료진과 자격을 갖춘 병원(취약지 병원[critical access hospital] 포함)으로 구분됨. 이러한 대상들이 인센티브를 받기 위해서 달성해야 하는 목표는 대상에 따라 약간의 차이가 있음

 

ㅇ 2단계 프로그램은 1단계와 평가 등의 구조는 유사한 형태를 유지하고 있으나 인센티브에 있어서 참여하지 않는 의료기관이나 의료인에게는 Medicare 진료비 지불 금액을 차감하는 페널티 제도로 전환되었음

 

- 전자의무기록의 의미 있는 사용의 확대 적용 단계를 약간씩 늦추었는데, 2017년의 경우 의료제공자들이 수정된 2단계 혹은 제3단계의 의미 있는 사용 중 자신들이 원하는 단계를 선택할 수 있게끔 함

 

제1단계에서는 임상 자료의 전자적 방식의 수집에 대한 요건을 규정하여 전자의무기록의 의미 있는 사용의 기반 구축을 주목표로 함. 또 제2단계에서는 제1단계 기준을 확대하여 실제 진료 과정에서 보건의료정보교류 촉진을 주목표로 하였고, 제3단계에서는 실제 의료 결과의 향상에 초점을 두었음

 

- 의료제공자 유형에 따라 보고 기간을 달리 했던 것에서 2015년부터는 자격을 갖춘 의료진과 병원 모두 전자의무기록 보고 기간을 달력년도로 통일함. 이는 병원이 인증을 받은 전자의무기록 기술(CEHRT)을 실행에 옮기고, 다른 CMS 의료 질 보고 프로그램과 보고 기간을 맞추기 위함이었음

 

- 2015년부터 전자의무기록의 의미 있는 사용에 참여하는 모든 의료제공자들이 동일한 목표 및 지표의 적용을 받는 것임. 또 아직 전자의무기록의 의미 있는 사용에 참여하지는 않았으나 예정 중이었던 의료 제공자들을 위해서 CMS는 대안적인 제외 및 명시도 마련함. 수정 2단계 전과 마찬가지로 전자의무기록의 의미 있는 사용에 참여하는 의료제공자들이 인센티브를 받기 위해서는 인증을 받은 전자의무기록 기술(CEHRT)을 사용하여 CMS가 선택한 임상 질 지표들을 보고해야 했음

 

ㅇ 2017년에 발표해서 2019년부터 시행하고 있는 3단계 프로그램부터는 진료비 지불제도 개혁을 한 의료기관 대상 프로그램은 Medicare Promoting Interoperability Program으로, 행위별 수가제를 유지하고 있는 의료인 대상 프로그램은 MIPS로 전환하여 시행되고 있음

 

- 의료기관의 2020년 시행 Medicare Promoting Interoperability Program 내용은 아래와 같으며, 프로그램 조건을 충족하지 못한 의료기관의 Medicare 진료비 지불에 수가 인상률의 75%를 적용함으로써 진료비 지불 금액을 삭감하는 구조임

 

평가 기준은 매년 개정해서 7, 8월 중에 IPPS(Inpatient Prospective Payment System) Final Rule에 발표함

FY 2019년 96% 의료기관 참여함

FY 2020년 수가 인상률 감소(패널티)를 피하기 위한 조건은 아래와 같은 공식에 따라 산정된 성과 기반 점수제(Performance-based scoring methodology) 평가 점수 100점 만점 50점 이상과 인증된 전자의무기록 사용에 대한 추가 조건 충족임

 

성과 평가 점수

① 전자 처방(Electronic prescribing, 10점, 충족 비율을 점수로 환산; Query of Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) 사용에 보너스 5점 추가)

② 진료정보교류(Health information exchange, 보내는 환자, 받는 환자, 각 20점, 충족 비율을 점수로 환산)

③ 진료정보 환자 제공(Provider to patient exchange, 40점, 충족 비율을 점수로 환산)

④ 공중보건 및 임상 데이터 교류(Public health and clinical data exchange, Syndromic Surveillance, Immunization Registry, Electronic Case, Public Health Registry, Clinical Data Registry, Electronic Reportable Laboratory Result Reporting 중 2개 이상 참여, 10점)

 

추가 충족조건

①  CY 2020 중 최소 90일 이상 연속적으로 2015년 기준 인증된 전자의무기록(CEHRT) 사용

②  2020년 1월 1일에 기능성 부분은 작동되어야 하며, 2020년 12월 31일에 CEHRT 사용

③  정보차단(Information blocking) 예방(Yes/No)

④  ONC 직접 리뷰 동의(Yes/No)

⑤ 보안위험분석(Security risk analysis) 시행(Yes/No)

 

- 의료인의 2020년 시행 MIPS 내용은 아래와 같으며, 인센티브를 받기 위해서는 정부가 시행하고 있는 진료비 지불 개혁 프로그램에 참여해야 하고, 성과가 좋으면 Medicare 진료비 지불 금액 가산을, 그렇지 않으면 삭감을 받는 구조임

 

진료비 가감 지급으로 예산 중립 원칙에 따라 프로그램을 운영함

진료비 지불 금액 가감 폭을 매년 확대함(±5% → ±7% → ±9%)

성과평가 자료 기간과 평가, 평가 결과에 따른 진료비 인센티브 지불 기간에는 각각 1년의 시차를 두고 시행함(예 : 자료 기간 2018년, 평가 2019년, 평가 결과에 따른 인센티브 지급 2020년)

 

성과 평가 점수

① 의료의 질(45%, 5개 유형의 CQM, 환자 만족도 조사 결과 The Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) for MIPS survey)

② 상호운용성(25%, 2015 Edition CEHRT, 4 objective measures, 정보차단(information blocking) 예방, ONC 직접 리뷰 동의, 보안위험분석(security risk analysis) 시행)

③ 개선 활동(15%, CMS에서 제시한 개선 활동 참여도)

④ 의료비용 고가도(15%, 환자 1인당 Medicare 진료비, 환자 1인당 총 진료비, 10개 에피소드 진료비)

 

MIPS eligibility (CY 2021)

① Advanced APM(AAPM)에 따른 진료비 지불액이 Medicare Part B 지불액의 50% 이상이거나 Medicare 환자의 35% 이상 진료비를 AAPM에 의해 지급받는 경우 MIPS 리포팅을 면제하고(MIPS 평가 없이), Part B 진료비 지급액의 5%를 인센티브로 지급함

② AAPM에 따른 진료비 지불액이 Medicare Part B 지불액의 40% 이상이거나 Medicare 환자의 25% 이상 진료비를 AAPM에 의해 지급받는 경우 MIPS 참여 여부 결정할 수 있음(그렇지 않은 경우 MIPS 참여 불가함)

③ AAPM 프로그램 리스트

(ㄱ) Bundled Payments for Care Improvement (BPCI) Advanced

(ㄴ) Comprehensive Primary Care Plus (CPC+)

(ㄷ) Medicare Accountable Care Organization (ACO) Track 1+ Model

(ㄹ) Medicare Shared Savings Program – Track 2, Track 3, Level E of the BASIC track, the ENHANCED track

(ㅁ) Next Generation ACO Model

(ㅂ) Oncology Care Model (OCM) – Two-Sided Risk

(ㅅ) Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) Payment Model (Track 1-CEHRT)

(ㅇ) Vermont Medicare ACO Initiative (as part of the Vermont All-Payer ACO Model)

(ㅈ) Comprehensive ESRD Care (CEC) Model (LDO arrangement and Non LDO Two Sided Risk Arrangement)

(ㅊ) Maryland Total Cost of Care Model (Care Redesign Program and Primary Care Program)

 

ㅇ (실행 조직) 프로그램 시행 초기에는 ONC(Office of the National Coordinator for Health Information Technology)가 프로그램을 설계하고, CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)가 이를 시행하는 방식으로 업무를 분담하였으나, 프로그램이 3단계로 넘어오며 ONC는 HIT (Health Information Technology) 인증 관련 부분을 담당하고, CMS는 진료비 지불제도로 흡수된 인센티브 제도를 담당하고 있음

 

ㅇ (결과) EHR 도입률, 활용률 증가로 의료정보 활용을 위한 기반 마련에 성공함

 

- 대부분의 의료전문가 및 의료기관이 MU 프로그램에 참여함

 

- 건강정보활용체계가 발전하고 기존의 의료의 질 향상 활동이 강화되어 의료의 질이 향상됨. 이에 따라 의료비 증가도 억제됨

 

- 기존의 정책방향인 성과연동 지불제도로 개선 발전시킴

 

ㅇ (시사점) 메디케어와 메디케이드 관리 기구인 CMS가 인센티브 프로그램 운영을 맡아서 제도를 정착시켰으며, CMS가 기존에 추진해오던 의료의 질 및 효율성 항상 전략(질 평가 및 결과 공개, 가치 기반 구매, 성과 연동 지불제도 등)과 연계 통합하여 제도를 발전시킴

 

- 정책 시행 과정에서 이해관계자의 의견을 수렴하고 반영함으로써 정책 오류를 최소화하는 한편 제도 수용성은 높이는데 성공했음

 

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