요양급여 적정성 평가

ㅇ (개요) 건강보험심사평가원은 요양급여 적정성 평가에서 행정자료(진료비 청구자료, 요양기관 현황 자료, 행정안전부의 사망자료)로 자료 수집이 불가능한 경우 요양기관으로부터 별도로 조사표를 수집함

 

[조사표 기반 요양급여 적정성 평가 항목]

 

ㅇ (수집정보) 조사표를 수집하는 항목에는 급성기 뇌졸중, 관상동맥 우회로술, 수술 예방적 항생제 사용 등이 포함됨. 조사표는 환자 기본 정보, 평가 대상 선정을 위한 정보, 과거 진료 이력, 검사와 시․수술 등 임상적 정보, 합병증 발생과 같은 진료 결과 정보로 구성됨

 

ㅇ (수집방법) 현재 e-평가시스템을 통해 환자 정보를 입력하고 있음. 건강보험심사평가원은 심사평가체계 개편의 일환으로 2020년부터 2023년까지 평가 항목별로 조사표 표준 서식을 개발하고 e-평가시스템에서 심사평가정보 제출 시스템(e-Form 시스템)으로 자료 수집 채널을 단계적으로 전환할 계획임. 현재 신생아 중환자실, 수혈, 혈액 투석, 마취 항목은 표준 서식을 개발하였으며 의료기관은 평가 표준 서식과 EMR을 매핑하여 전송 프로그램(Agent)을 통해 제출함

 

ㅇ (인센티브) 건강보험심사평가원은 2015년부터 의료기관의 자료 제출 부담을 완화하고, 신뢰성이 보장된 평가 자료를 적기에 수집하기 위하여 의료기관이 제출하는 평가 자료에 대하여 행정 비용을 보상함. 의료기관이 제출한 평가 자료에 대하여 신뢰도 점검을 거쳐 정합성이 검증된 자료에 한하여 행정 비용을 보상함.

 

- 행정 비용 보상 금액은 자료제출 비용, 인센티브 및 최저 보상금으로 구성. 문항 수에 따른 단가는 평가 항목별로 조사표 문항 수의 편차를 고려하여 실제 소요된 작성 시간과 조사표 1건 당 작성 비용을 추계하여 산정. 전년도 기준 금액에 임금상승률을 반영하여 당해 연도 기준 금액 설정하고, 구간별로 1,500원 단위로 차등하여 단가를 산정

 

- 자료 제출 비용은 기관 단위 문항 수와 환자 단위 문항 수의 구간에 따른 단가를 곱하여 산출. 그리고 추가적으로 기한 내 자료 제출하면 2020년도 단가에 10%를 가산하여 지급하고, EMR과 10개 문항 이상 자동 연계 시에는 평가 항목별로 최초 1회에 한해서 50만원을 지급.

- 평가 항목별로 총 지급액(자료 제출 비용+인센티브)이 5만원 미만에 해당될 경우에는 차액을 지급하며, 최소 보상 금액은 5만원임

 

- 2015년부터 지급된 행정 비용과 지급받은 기관 수는 적정성 평가 일정에 따라 차이남. 대상은 최소 2개 항목부터 최대 11개 항목이 포함되며, 기관 수는 937~1,751개소임. 1년에 지급되는 행정 비용은 최소 7천 700만원에서 약 20억원이며, 2020년 기준으로 요양기관 당 평균 1,429천원이 지급되었음.

 

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진료의료·회송 중계시스템

 

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